Plano de Saúde terá de pagar tratamento de criança com autismo

No início de janeiro, o juiz Mário Sérgio Leite, da 2ª Vara Cível de Osasco, julgou procedente uma ação, determinando que a operadora de Saúde Amil disponibilize tratamento multidisciplinar, de acordo com a indicação médica, para uma criança com autismo. O tratamento consiste em Psicoterapia Comportamental “ABA”, com acompanhante terapêutico no ambiente escolar, além de fonoaudiologia e terapia ocupacional.

O processo foi aberto após a operadora de saúde indicar para o tratamento uma clínica com localização inviável para o atendimento diário da criança, além de restringir a quantidade de sessões terapêuticas, contrariando a indicação médica. O magistrado também sentenciou que, na falta de tratamento especializado e capacitado na rede credenciada, a cobertura deve se dar por meio de reembolso integral, que deve ocorrer no prazo máximo de 10 dias após a apresentação do recibo, sob pena de multa diária.

“Não obstante não haver previsão no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), é abusiva a cláusula que exclua da cobertura o custeio dos procedimentos e técnicas indicadas como necessárias para o tratamento do paciente, colocando o consumidor em desvantagem exagerada”, apontou o juiz em sua sentença, mesmo com a alegação da Amil de que o tratamento multidisciplinar para casos de transtorno do espectro autista não integra ao rol de procedimentos da ANS.

Segundo a advogada especialista em Direito da pessoa com deficiência, Diana Serpe, o fato é que o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, ou seja, se presta a estabelecer parâmetros mínimos exigidos dos planos de saúde sobre os procedimentos que devem ser assegurados aos beneficiários. “Embora a Agência tenha a função de regulamentar os procedimentos obrigatórios que devem ter cobertura pelos planos de saúde, a ANS não tem autoridade para legislar, devendo sempre qualquer regulamentação da agência estar de acordo com a legislação em vigor”, explica Diana.

Para a advogada, a sentença merece destaque pelo fato do magistrado ter entendido a verdadeira função do acompanhante terapêutico – um profissional pertencente a equipe multidisciplinar, ou seja, da área da saúde – em sala de aula. “É importante ressaltar que o tratamento multiprofissional para a pessoa com diagnóstico de Transtorno de Espectro Autismo é assegurado pela Lei 12.764/12, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista”, reforça a especialista.

PERFIL DA FONTE

Diana Serpe – advogada especialista em Direito da Pessoa com deficiência – bacharel em Direito pela Universidade Paulista (UNIP), especialista em Processo Civil e Direito Civil pela Faculdade Damásio de Jesus e Direito Empresarial pela UNIP. Palestrante em Direito da Pessoa com Deficiência, com ênfase nas áreas de direito de saúde e direito da educação. Forte atuação em ações relacionadas a negativas dos planos de saúde em relação ao tratamento multidisciplinar do autista e fornecimento de Canabidiol e para tratamentos e fornecimentos de medicamentos de alto custo para doenças raras. Criadora do Autismo e Direito, com perfis nas redes sociais (Instagram e Facebook) que visam informar o público sobre as questões legais referentes à pessoa autista e seus familiares.